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SOUSCRIPTEUR
Quel est votre régime obligatoire ?
Salarié
Étudiant
Travailleur non salarié ( TNS )
Agricole
Retraité salarié
Retraité TNS
Alsace-moselle
Nombre de bénéficiaires
1
2
3
4
5
6
Bénéficiaire No 1
Bénéficiaire No 2
Bénéficiaire No 3
Bénéficiaire No 4
Bénéficiaire No 5
Bénéficiaire No 6
Êtes-vous déjà couvert par une complémentaire santé
OUI
NON
Si oui, par quel type de contrat?
Individuel ( assuré depuis plus de 12 mois )
Individuel ( assuré depuis moins de 12 mois )
Obligatoire ( entreprise )
Pourquoi voulez-vous changer de mutuelle ?
Je veux diminuer ma cotisation
Je veux une meilleure couverture
Autre
Merci de préciser la raison de votre demande d'étude de changement de mutuelle
Budget actuel par mois en euros
Budget souhaité par mois en euros
Quels niveaux de garanties souhaitez-vous?
100%
125%
150%
200%
250% et plus
Hospitalisation
Dentaire
Optique
Soins courants
Audio
Souhaitez-vous l'option médecine douce ?
Date d'effet souhaitée
Pour pouvoir vous faire une étude complète et sur-mesure en fonction de vos demandes identifiées dans ce questionnaire, il est nécessaire de nous joindre ci-dessous votre tableau de garanties actuelles.
Vous pouvez joindre ici toute pièce relative à votre demande: tableau de vos garanties actuelles, attestations Cpam, carte d'identité, etc…
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