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Êtes vous déjà client chez nous ?
OUI
NON
Je précise ma demande de devis automobile
Il s'agit d'un véhicule déjà assuré
Il s'agit d'un véhicule en remplacement d'un véhicule déjà assuré
Il s'agit d'un véhicule supplémentaire
IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR
Coordonnées
Le souscripteur est-il le titulaire de la carte grise
Identité du titulaire de la carte grise ( Nom, prénom adresse )
Êtes vous salarié du secteur de l'automobile, constructeur ou sous traitant?
Votre précédent contrat a-t-il été résilié par votre assureur ?
Si oui, pour quel motif?
Résiliation pour non paiement
Résiliation pour sinistralité
Résiliation pour fausse déclaration
Résiliation pour aggravation de risque ( suspension de permis,…)
Autre motif
Merci de préciser la raison de la résiliation de votre contrat par votre précédent assureur
Caractéristiques du véhicule à assurer:
Le lieu de garage habituel du véhicule à assurer est-il celui de l'adresse indiquée précédemment?
Merci alors de préciser l'adresse exacte du lieu du garage habituel du véhicule
Le lieu de garage habituel de votre véhicule est:
Dans la rue ( voie publique )
Autre
Précisez alors le type de stationnement de votre véhicule à votre domicile:
PARKING INDIVIDUEL
CLOS
COUVERT
Le conducteur principal est-il passé par le dispositif de conduite accompagnée ? ( réponse demandée uniquement pour les conducteurs ayant moins de trois ans de permis )
Le véhicule est en LOA/LDD ?
Votre véhicule étant en LOA/LDD, le loueur vous assure-t-il contre les pertes financières ?
Quel type de trajet allez-vous effectuer ?
Uniquement privés
Privés et trajets travail
Usages professionnels et privés
Combien de kilomètres effectuez-vous par an ?
- de 5000 km
Entre 5000 et 10000 km
+ de 10000 km
CONDUCTEUR PRINCIPAL ( le conducteur qui utilise le véhicule le plus fréquemment )
Depuis combien de temps avez-vous votre bonus 0.50 ? ( si vous êtes concerné bien sûr )
de 0 à 3 ans
3 à 4 ans
4 à 5 ans
5 à 6 ans
6 à 10 ans
+ 10 ans
Êtes vous sédentaire ? ( Vous êtes sédentaire si vous vous rendez sur le même lieu de travail tous les jours ou un seul lieu de travail par jour )
Au cours des 3 dernières années, avez-vous…
Eu des sinistres et/ou des accidents, que vous ayez été responsable ou non responsable ( accident, bris de glace, vandalisme, etc ?
Eu une ou plusieurs suspensions de votre permis de conduire ?
Une annulation de votre permis de conduire ?
Une condamnation pour refus d'obtempérer ou défaut d'assurance ?
Commis une ou des infractions pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiant ?
Combien de sinistres avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
1
2
3
4 et plus
SINISTRE N°1: Date du sinistre
SINISTRE N°1: Type de sinistre
SINISTRE N°1: Responsabilité
Responsable
Non responsable sans tiers identifié
Non responsable avec tiers identifié
Partiellement responsable
SINISTRE N°1: Type de dégâts
Matériel
Corporel
Matériel et corporel
SINISTRE N°2: Date du sinistre
SINISTRE N°2: Type de sinistre
SINISTRE N°2: Responsabilité
SINISTRE N°2: Type de dégâts
SINISTRE N°3: Date du sinistre
SINISTRE N°3: Type de sinistre
SINISTRE N°3: Responsabilité
SINISTRE N°3: Type de dégâts
Votre demande de devis nécessitera des informations complémentaires afin d'étudier votre demande. Indiquez ici le nombre exact de sinistres au cours des 36 derniers mois.
Y aura-t-il un conducteur secondaire ou occasionnel du véhicule
Quel est lien du conducteur secondaire avec le souscripteur du contrat ?
Conjoint
Enfant
CONDUCTEUR SECONDAIRE
CONDUCTEUR SECONDAIRE: Depuis combien de temps avez-vous votre bonus 0.50 ? ( si vous êtes concerné bien sûr )
CONDUCTEUR SECONDAIRE : Au cours des 3 dernières années, avez-vous…
CONDUCTEUR SECONDAIRE: Combien de sinistres avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
CONDUCTEUR SECONDAIRE: Date du sinistre N°1
CONDUCTEUR SECONDAIRE: SINISTRE N°1: Type de sinistre
CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°1: Responsabilité
CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°1: Type de dégâts
CONDUCTEUR SECONDAIRE: Date du sinistre N°2
CONDUCTEUR SECONDAIRE: SINISTRE N°2: Type de sinistre
CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°2: Responsabilité
CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°2: Type de dégâts
CONDUCTEUR SECONDAIRE: Date du sinistre N°3
CONDUCTEUR SECONDAIRE: SINISTRE N°3: Type de sinistre
CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°3: Responsabilité
CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°3: Type de dégâts
CONDUCTEUR SECONDAIRE: Votre demande de devis nécessitera des informations complémentaires afin d'étudier votre demande. Indiquez ici le nombre exact de sinistres au cours des 36 derniers mois.
Quelles sont les garanties souhaitées?
FORMULE 1 : Responsabilité civile/défense pénale et recours
FORMULE 2 : Formule 1 + vol/incendie/bris de glaces
FORMULE 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents
Merci de cocher ici les garanties optionnelles que vous souhaitez
Plusieurs réponses possibles
Assistance
Assistance + véhicule de remplacement
LOA/LDD pertes financières
Accessoires hors catalogue ( boule caravane, autoradio qui ne serait pas d'origine, etc…)
Uniquement si le véhicule a été acheté à un professionnel, assurance du véhicule en valeur d'achat pendant 3 ans
Contenu du véhicule ( affaires, matériels volés ou incendiés ex: ordinateur,vélo, sac de sport,etc) Le montant sera défini lors du devis définitif
Si vous souhaitez ajouter une précision, une information complémentaire
Merci de joindre ici la copie de votre permis de conduire ( obligatoire ), votre relevé d'information, la carte grise de votre véhicule ainsi que toute autre pièce complémentaire utile pour le devis
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