DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE

The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

Êtes vous déjà client chez nous ?

OUI

NON

Je précise ma demande de devis automobile

Il s'agit d'un véhicule déjà assuré

Il s'agit d'un véhicule en remplacement d'un véhicule déjà assuré

Il s'agit d'un véhicule supplémentaire

IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR

Prénom

Nom

E-mail

Please enter a valid email address (example@domain.com).

N° de Téléphone

Coordonnées

Adresse

Code postal

Ville

Le souscripteur est-il le titulaire de la carte grise

OUI

NON

Êtes vous salarié du secteur de l'automobile, constructeur ou sous traitant?

OUI

NON

Votre précédent contrat a-t-il été résilié par votre assureur ?

OUI

NON

Caractéristiques du véhicule à assurer:

MARQUE

MODÈLE

VERSION

IMMATRICULATION DU VÉHICULE

DATE DE PREMIÈRE IMMATRICULATION

DATE D'ACQUISITION DU VÉHICULE

CHEVAUX FISCAUX ( P6 sur la carte grise )

Le lieu de garage habituel du véhicule à assurer est-il celui de l'adresse indiquée précédemment?

OUI

NON

Le lieu de garage habituel de votre véhicule est:

Dans la rue ( voie publique )

Autre

Précisez alors le type de stationnement de votre véhicule à votre domicile:

OUI

NON

PARKING INDIVIDUEL

OUI

NON

CLOS

OUI

NON

COUVERT

OUI

NON

Le conducteur principal est-il passé par le dispositif de conduite accompagnée ? ( réponse demandée uniquement pour les conducteurs ayant moins de trois ans de permis )

OUI

NON

Le véhicule est en LOA/LDD ?

OUI

NON

Quel type de trajet allez-vous effectuer ?

Uniquement privés

Privés et trajets travail

Usages professionnels et privés

Combien de kilomètres effectuez-vous par an ?

- de 5000 km

Entre 5000 et 10000 km

+ de 10000 km

CONDUCTEUR PRINCIPAL ( le conducteur qui utilise le véhicule le plus fréquemment )

Nom

Prénom

Profession

Date de naissance

Votre bonus/malus ( de 0.50 à 3.5 )

Date d'obtention du permis

Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois

Depuis combien de temps avez-vous votre bonus 0.50 ? ( si vous êtes concerné bien sûr )

de 0 à 3 ans

3 à 4 ans

4 à 5 ans

5 à 6 ans

6 à 10 ans

+ 10 ans

Êtes vous sédentaire ? ( Vous êtes sédentaire si vous vous rendez sur le même lieu de travail tous les jours ou un seul lieu de travail par jour )

OUI

NON

Y aura-t-il un conducteur secondaire ou occasionnel du véhicule

OUI

NON

Quelles sont les garanties souhaitées?

FORMULE 1 : Responsabilité civile/défense pénale et recours

FORMULE 2 : Formule 1 + vol/incendie/bris de glaces

FORMULE 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents

Merci de cocher ici les garanties optionnelles que vous souhaitez

Plusieurs réponses possibles

Assistance

Assistance + véhicule de remplacement

LOA/LDD pertes financières

Accessoires hors catalogue ( boule caravane, autoradio qui ne serait pas d'origine, etc…)

Uniquement si le véhicule a été acheté à un professionnel, assurance du véhicule en valeur d'achat pendant 3 ans

Contenu du véhicule ( affaires, matériels volés ou incendiés ex: ordinateur,vélo, sac de sport,etc) Le montant sera défini lors du devis définitif

Si vous souhaitez ajouter une précision, une information complémentaire

Merci de joindre ici la copie de votre permis de conduire ( obligatoire ), votre relevé d'information, la carte grise de votre véhicule ainsi que toute autre pièce complémentaire utile pour le devis

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