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DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE

The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

Êtes vous déjà client chez nous ?

Possible choices

Je précise ma demande de devis automobile

Possible choices

IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR

Input fields
Please enter a valid email address (example@domain.com).

Coordonnées

Input fields

Le souscripteur est-il le titulaire de la carte grise

Possible choices

Open Text Question

Êtes vous salarié du secteur de l'automobile, constructeur ou sous traitant?

Possible choices

Votre précédent contrat a-t-il été résilié par votre assureur ?

Possible choices

Si oui, pour quel motif?

Possible choices

Open Text Question

Caractéristiques du véhicule à assurer:

Input fields

Le lieu de garage habituel du véhicule à assurer est-il celui de l'adresse indiquée précédemment?

Possible choices

Open Text Question

Le lieu de garage habituel de votre véhicule est:

Possible choices

Précisez alors le type de stationnement de votre véhicule à votre domicile:

Possible choices

OUI

NON

PARKING INDIVIDUEL

CLOS

COUVERT

Le conducteur principal est-il passé par le dispositif de conduite accompagnée ? ( réponse demandée uniquement pour les conducteurs ayant moins de trois ans de permis )

Possible choices

Le véhicule est en LOA/LDD ?

Possible choices

Votre véhicule étant en LOA/LDD, le loueur vous assure-t-il contre les pertes financières ?

Possible choices

Quel type de trajet allez-vous effectuer ?

Possible choices

Combien de kilomètres effectuez-vous par an ?

Possible choices

CONDUCTEUR PRINCIPAL ( le conducteur qui utilise le véhicule le plus fréquemment )

Input fields

Depuis combien de temps avez-vous votre bonus 0.50 ? ( si vous êtes concerné bien sûr )

Possible choices

Êtes vous sédentaire ? ( Vous êtes sédentaire si vous vous rendez sur le même lieu de travail tous les jours ou un seul lieu de travail par jour )

Possible choices

Au cours des 3 dernières années, avez-vous…

Possible choices

OUI

NON

Eu des sinistres et/ou des accidents, que vous ayez été responsable ou non responsable ( accident, bris de glace, vandalisme, etc ?

Eu une ou plusieurs suspensions de votre permis de conduire ?

Une annulation de votre permis de conduire ?

Une condamnation pour refus d'obtempérer ou défaut d'assurance ?

Commis une ou des infractions pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiant ?

Combien de sinistres avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?

Possible choices

Date/Time Question

SINISTRE N°1: Type de sinistre

SINISTRE N°1: Responsabilité

Possible choices

SINISTRE N°1: Type de dégâts

Possible choices

Date/Time Question

SINISTRE N°2: Type de sinistre

SINISTRE N°2: Responsabilité

Possible choices

SINISTRE N°2: Type de dégâts

Possible choices

Date/Time Question

SINISTRE N°3: Type de sinistre

SINISTRE N°3: Responsabilité

Possible choices

SINISTRE N°3: Type de dégâts

Possible choices

Number Question

The answer must be an integer.

Y aura-t-il un conducteur secondaire ou occasionnel du véhicule

Possible choices

Quel est lien du conducteur secondaire avec le souscripteur du contrat ?

Possible choices

CONDUCTEUR SECONDAIRE 

Input fields

CONDUCTEUR SECONDAIRE: Depuis combien de temps avez-vous votre bonus 0.50 ? ( si vous êtes concerné bien sûr )

Possible choices

CONDUCTEUR SECONDAIRE : Au cours des 3 dernières années, avez-vous…

Possible choices

OUI

NON

Eu des sinistres et/ou des accidents, que vous ayez été responsable ou non responsable ( accident, bris de glace, vandalisme, etc ?

Eu une ou plusieurs suspensions de votre permis de conduire ?

Une annulation de votre permis de conduire ?

Une condamnation pour refus d'obtempérer ou défaut d'assurance ?

Commis une ou des infractions pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiant ?

CONDUCTEUR SECONDAIRE: Combien de sinistres avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?

Possible choices

Date/Time Question

CONDUCTEUR SECONDAIRE: SINISTRE N°1: Type de sinistre

CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°1: Responsabilité

Possible choices

CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°1: Type de dégâts

Possible choices

Date/Time Question

CONDUCTEUR SECONDAIRE: SINISTRE N°2: Type de sinistre

CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°2: Responsabilité

Possible choices

CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°2: Type de dégâts

Possible choices

Date/Time Question

CONDUCTEUR SECONDAIRE: SINISTRE N°3: Type de sinistre

CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°3: Responsabilité

Possible choices

CONDUCTEUR SECONDAIRE SINISTRE N°3: Type de dégâts

Possible choices

Number Question

The answer must be an integer.

Quelles sont les garanties souhaitées?

Possible choices

Merci de cocher ici les garanties optionnelles que vous souhaitez

Plusieurs réponses possibles

Possible choices

Open Text Question

Merci de joindre ici la copie de votre permis de conduire ( obligatoire ), votre relevé d'information, la carte grise de votre véhicule ainsi que toute autre pièce complémentaire utile pour le devis  

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