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DÉCLARATION DE SINISTRE

The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

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Numéro de client

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VOTRE NOM

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VOTRE PRÉNOM

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Numéro de téléphone

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Numéro de contrat

Lieu du sinistre

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Adresse du lieu du sinistre

Code Postal du lieu du sinistre

Ville du lieu du sinistre

Date/Time Question

Date du sinistre

Y a-t-il des blessés ?

Possible choices

OUI

NON

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Type de sinistre ( RC scolaire, chasse, caravaning, autres cas…)

Open Text Question

Circonstances du sinistre

Open Text Question

Quels sont vos dommages ?

Un tiers est-il identifié?

Possible choices

OUI

NON

Open Text Question

Nom et coordonnées du tiers

Is shown

Open Text Question

Dommages à un tiers ( merci de détailler les dommages occasionnés )

Is shown

Avez-vous déposé plainte?

Possible choices

OUI

NON

Intervention de la police ou de la gendarmerie?

Possible choices

OUI

NON

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Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter

Identification du déclarant du sinistre

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Votre Prénom

Votre Nom

Je certifie exact toutes les informations saisies dans ce formulaire de déclaration de sinistre

Signez dans le cadre ci-dessous

Joindre ici toute pièce relative au sinistre ( fichier pdf, word, image (jpeg,bmp,gif,etc…) uniquement )

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