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Numéro de client
VOTRE NOM
VOTRE PRÉNOM
Email
Numéro de téléphone
Numéro de contrat
Lieu du sinistre
Date du sinistre
Y a-t-il des blessés ?
OUI
NON
Type de sinistre ( RC scolaire, chasse, caravaning, autres cas…)
Circonstances du sinistre
Quels sont vos dommages ?
Un tiers est-il identifié?
Nom et coordonnées du tiers
Dommages à un tiers ( merci de détailler les dommages occasionnés )
Avez-vous déposé plainte?
Intervention de la police ou de la gendarmerie?
Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter
Identification du déclarant du sinistre
Je certifie exact toutes les informations saisies dans ce formulaire de déclaration de sinistre
Signez dans le cadre ci-dessous
Joindre ici toute pièce relative au sinistre ( fichier pdf, word, image (jpeg,bmp,gif,etc…) uniquement )
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