DÉCLARATION DE SINISTRE AUTOMOBILE

The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

Numéro de client

NOM

PRÉNOM

Numéro de téléphone

Numéro de contrat

Informations complémentaires sur le sinistre

Nom du conducteur au moment du sinistre

Prénom du conducteur au moment du sinistre

Immatriculation du véhicule

Date du sinistre

LIEU DU SINISTRE

Code postal

Ville

NATURE DU SINISTRE

BRIS DE GLACE

ACCIDENT avec un ou plusieurs véhicules

ACCIDENT SEUL / STATIONNEMENT/CHOC

INCENDIE

VOL/VANDALISME

AUTRE ( tempête, grêle, Responsabilité civile, autres cas…)

Votre véhicule est-il ?

OUI

NON

Endommagé

OUI

NON

Immobilisé

OUI

NON

Dommages du bris de glace

OUI

NON

Pare-brise

OUI

NON

Optiques de phares

OUI

NON

Vitres latérales

OUI

NON

Autre

OUI

NON

Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter

Identification du déclarant du sinistre

Votre Prénom

Votre Nom

Je certifie exact toutes les informations saisies dans ce formulaire de déclaration de sinistre

Signez dans le cadre ci-dessous

Joindre ici votre constat amiable, dépôt de plainte ou toute autre pièce relative au sinistre ( fichier pdf, word, image (jpeg,bmp,gif,etc…) uniquement )

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