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Numéro de client
VOTRE NOM
VOTRE PRÉNOM
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Numéro de téléphone
Numéro de contrat
Lieu du sinistre
Date du sinistre
NATURE DU SINISTRE
BRIS DE GLACE
DOMMAGES ÉLECTRIQUES
DÉGÂT DES EAUX
INCENDIE
VOL/VANDALISME
ÉVÈNEMENT CLIMATIQUE ( Tempête, grêle, inondation, etc…)
RESPONSABILITÉ CIVILE ( dommages causés à des tiers: casse accidentelle d'un appareil, chute arbre , morsure chien, etc…)
AUTRES DOMMAGES ( PJ, accident ménager, défense pénal et recours, autres )
Y a-t-il des blessés ?
OUI
NON
Informations supplémentaires sur le sinistre
Circonstances du vol/vandalisme
Vol sur personne
Vol domicile ou dépendance
Tentative d'effraction
Vandalisme
Autre
Vous avez répondu autre à la question précédente, merci de préciser les circonstances du vol/vandalisme
Quels sont vos dommages ?
Circonstances incendie
Incendie
Explosion
Dommages fumées
Émeute ou mouvement populaire
Chute foudre
Si vous avez répondu autre à la question précédente, merci de préciser les circonstances de votre sinistre incendie
Quels sont vos dommages
Circonstances évènement climatique
Tempête
Sécheresse
Inondation
Grêle
Avalanche
Séisme
Mouvement de terrain
Neige toiture
Autre catastrophe naturelle
Si vous avez répondu autre catastrophe naturelle, merci de précisez la nature de celle-ci
Quels sont vos dommages?
Circonstances dégâts des eaux
Infiltration toiture
Infiltration façade
Infiltration portes/fenêtres
Refoulement
Rupture/fuite
Gel
Si vous avez répondu autre à Dégâts des eaux, merci de précisez la nature de votre dégât des eaux
Type de sinistre ( PJ, accident ménager, autres cas…)
Circonstances du sinistre
Type de sinistre responsabilité civile:
Plusieurs réponses possibles
Dommages matériels
Dommages corporels
Circonstances du sinistre responsabilité civile
Dommages à un tiers ( merci de détailler les dommages occasionnés )
Avez vous, vous aussi, des dommages et si oui, lesquels?
Un tiers est-il identifié?
Nom et coordonnées du tiers
Avez-vous déposé plainte?
Intervention de la police ou de la gendarmerie?
Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter
Identification du déclarant du sinistre
Je certifie exact toutes les informations saisies dans ce formulaire de déclaration de sinistre
Signez dans le cadre ci-dessous
Joindre ici votre constat amiable ou toute autre pièce relative au sinistre ( fichier pdf, word, image (jpeg,bmp,gif,etc…) uniquement )
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