DÉCLARATION DE SINISTRE HABITATION

The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

Numéro de client

VOTRE NOM

VOTRE PRÉNOM

Numéro de téléphone

Numéro de contrat

Lieu du sinistre

Adresse du lieu du sinistre

Code Postal du lieu du sinistre

Ville du lieu du sinistre

Date du sinistre

NATURE DU SINISTRE

BRIS DE GLACE

DOMMAGES ÉLECTRIQUES

DÉGÂT DES EAUX

INCENDIE

VOL/VANDALISME

ÉVÈNEMENT CLIMATIQUE ( Tempête, grêle, inondation, etc…)

RESPONSABILITÉ CIVILE ( dommages causés à des tiers: casse accidentelle d'un appareil, chute arbre , morsure chien, etc…)

AUTRES DOMMAGES ( PJ, accident ménager, défense pénal et recours, autres )

Précisions complémentaires que vous souhaitez apporter

Identification du déclarant du sinistre

Votre Prénom

Votre Nom

Je certifie exact toutes les informations saisies dans ce formulaire de déclaration de sinistre

Signez dans le cadre ci-dessous

Joindre ici votre constat amiable ou toute autre pièce relative au sinistre ( fichier pdf, word, image (jpeg,bmp,gif,etc…) uniquement )

Drop files here or click to upload.